\[Mulai tanggal: [Tanggal mulai bertugas]\]

\[Tempat, Tanggal Lahir: [Tempat, Tanggal Lahir Imam Masjid]\]

\[Ttd,\]

\[[Nama Pengurus Masjid]\]

\[NOMOR: [Nomor SK]\]

ο»Ώ